Образец заявления

ИО Руководителя ОИ

 

ООО «Экологический центр Сигма»

 Макаровой Е.Д. 

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

на проведение инспекции

 

 

 

Наименование заказчика - юридического лица, индивидуального предпринимателя, заявителя (наименование и тип объекта):

 

 

 

в лице (Ф.И.О. руководителя или представителя): _________________________________________

 

Реквизиты организации:

 

Юридический адрес: __________________________________________________________________

 

Фактический адрес: ___________________________________________________________________

 

ИНН___________________КПП ___________________ р.с __________________________________

 

БИК _________________________________________ ОГРН _________________________________

 

Наименование разработчика проектной документации, юридический адрес, контактный телефон:

 

_____________________________________________________________________________________

 

Прошу провести санитарно – эпидемиологическую экспертизу и выдать экспертное заключение

на соответствие (несоответствие) санитарным правилам

 

 ____________________________________________________________________________

                                                            наименование документации 

 

Результаты экспертизы передать (отметить необходимое):

 

⸋ передать лично в руки

 

⸋ отправить по почте

 

Перечень прилагаемых документов:

 

_____________________________________________________________________________________

 

 

                                       (перечислить прилагаемые документы, вид носителя, кол-во томов)

 

С областью аккредитации ознакомлен, с методами инспекции согласен. Заказчик обязуется соблюдать порядок работы Органа инспекции ООО «Экологический центр Сигма» в части соблюдения требований к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы. Заказчик обязуется оплатить все расходы, связанные с организацией и проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы в виде 100% предоплаты (если иное не предусмотрено договором).  Заказчик предупрежден о возможности выдачи ему экспертного заключения о несоответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам (отрицательное заключение). Заказчик предупрежден о необходимости представления материалов в Орган инспекции ООО «Экологический центр Сигма» в печатном (со всеми схемами и рисунками) и электронном виде (Word, PDF) безвозвратно. Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации. Право выбора методов проведения инспекции  оставлено за Органом инспекции.

 

Руководитель (представитель руководителя по доверенности) или гражданин

_____________________________________________________________________________________ 

 

Должность,ФИО, подпись

 

 

 

«____» ___________ 202__ г., контактный телефон __________________________________________

 

e-mail: __________________, факс_______________________________________________________________         

 

М.П.          

 

Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящем заявлении и (или) ставших известных Оператору в результате исполнения настоящего заявления, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом. 

 

«____» _________ 202__ г.

 ___________________________________________________________________________________________

                                                               (подпись, Ф.И.О. полностью)

 

Анализ заявления проведен. Заявка согласована. Технический директор ОИ____________________

 

Заявление принято «_____» ________20__г., зарегистрировано в журнале под №_______________.

 

Документы принял____________________________________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, принявшего заявление)